SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DILAKUKAN SURVEY(PESERTA BIDIK MISI)

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DILAKUKAN SURVEY                                    (PESERTA BIDIK MISI)

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua / wali dari siswa calon peserta
PMDK (BIDIKMISI) POLBAN TAHUN 2014/2015 :

Nama                    : .........................................................................................................................................

Pekerjaan           :
.........................................................................................................................................

Alamat                 :
.........................................................................................................................................

                                 
Rt......Rw......Desa......................................Kec..................................................................

                                 
Kab.................................................Kode
Pos....................................................................

Menyatakan bahwa kami bersedia dilakukan survey/peninjauan ke lokasi/rumah
tinggal calon peserta BIDIKMISI tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

.........................................2014

Yang membuat pernyataan,

          Ttd/materai Rp.6000,-

..............................................